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地域連携 各種様式について
各様式の残部が少なくなった場合は、医療連携室までご連絡ください。必要部数をすぐにお送りいたします。
【電話】03-3964-1141（内線）2119
【FAX】03-3964-1392
FAXでご依頼される場合は、依頼様式の種別、送付先、送付部数を明記してください。
診療情報提供書（紹介状）
東京都健康長寿医療センター・東京都立大塚病院・公社豊島病院の3病院共通の様式です。
造影MRI検査承諾書
MRI検査依頼で造影剤を使用の場合、承諾書をいただいております。紹介状とあわせてお持ちください。
造影X線検査承諾書（CT検査・排泄性尿路造影など）
CT検査依頼で造影剤を使用の場合、承諾書をいただいております。紹介状とあわせてお持ちください。
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