診療予約/予約変更申し込みフォーム入力画面

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*注意事項(入力前に必ずお読みください)

申込内容
患者氏名
フリガナ
生年月日

性別
当センター受診歴

※診察券のカルテ番号を入力してください(ハイフン不要)
折り返しの連絡先
(電話番号)
 ※ハイフン不要
折り返しの連絡先
※確認のためもう一度
連絡を受ける方

※ご本人以外が連絡を受ける場合は、お名前及び続柄をご記入ください。


電話連絡を希望する時間帯



*注意事項(送信前に必ずお読みください)

  • これは診療予約/予約変更のお申し込みです。送信だけでは診療予約/予約変更の処理は完了・確定しておりませんのでご注意ください。
  • 翌診療日(※1)に当センターの予約室からご指定の電話番号にお電話をいたします。(※2)
  • 電話で受付に必要なことを確認させていただき、診療予約/予約変更を確定いたします。
  • 予約室では変更・キャンセルすることができない予約(検査予約など)が一部ございます。ご了承ください。
  • (※1)
  • 翌診療日について……
  • お申し込みいただいた翌日(通常)となります。
    お申し込みいただいた翌日が土曜日または日曜日の場合は月曜日になります。
    お申し込みいただいた翌日が祝祭日の場合は祝祭日を含む翌々日となります。
  • (※2)
  • 当該予約にかかわる事務処理は翌診療日以降に行いますので、余裕をもってお申し込みください。
    (例:土日に申込み→月曜日に受診 はできません)
    お急ぎの場合やご不明点がある場合には、電話:03-3964-4890(予約室) 平日9時~17時 へお電話ください。
    お申し込みいただきました件数によっては、翌診療日のご指定の時間にお電話できない場合がございます。何卒ご了承ください。
送信確認